（一）一般护理

1. 生命体征监测和常规的护理：包括血压、呼吸频率、心电监测等。注意头部、气管切开套管与躯干的相对位置不要剧烈改变，尤其在改变体位、搬动患者时。每日生理盐水清理伤口、更换气管切开敷料至少1次，观察有无出血、感染等。

2. 气管切开套管位置和固定的评估：恰当的位置和固定是维持气道通畅和避免意外滑脱的重要措施。常规的评估可以通过观察气管切开套管与皮肤的关系和位置来判断，固定套管的松紧度以固定带与皮肤之间刚好可容纳1个手指空间为宜。特殊情况下可以通过支气管镜、X线胸片等检查确认气管切开套管位置。

3. 评估通过气切套管是否可以正常通气：①患者呼吸情况和肺部听诊；②呼吸机通气波型、气道峰压；③负压吸引管是否可以顺利进出气道及可进入的最大深度；④支气管镜检查。

（二）分泌物清除和微反流误吸的预防

1. 口鼻腔分泌物管理：气管切开患者口鼻腔分泌物增加，患者清除能力下降，是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生的主要原因，虽有气囊阻隔，以及部分气管切开套管有气囊上引流管，但不能完全杜绝分泌物向下呼吸道渗漏，做好口鼻腔呼吸道护理可以预防VAP的发生。①体位管理：间断采取侧卧位，减少口鼻腔分泌物因重力作用误吸入气道。②定期人工负压吸引清除口鼻腔分泌物，根据分泌物量调整吸引的时间间隔。使用质地柔软顺应性高的吸引管，减少口鼻腔黏膜损伤。如气囊上方引流管处吸引的分泌物量较多，提示口鼻腔分泌物吸引不够及时。③主动吞咽功能训练可以减少口鼻腔分泌物滞留。

2. 气管切开套管气囊上方声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage， SSD）：①抽吸气囊上引流管：持续吸引或间断吸引，前者较后者可以更好清除气囊上方的分泌物，但易导致气道黏膜损伤、干燥、出血。间断吸引应按需实施，尽量减少分泌物滞留。②松气囊气道吸引：针对不带气囊上引流管的气管切开套管。两位护理人员配合操作，一位操作者抽出气囊气体的同时，由另一位操作者迅速通过事先放置在气道内的吸引管吸除分泌物。此种方法仍有引起分泌物流入气道的风险，建议常规使用带气囊上引流管的气管切开套管。③气流冲击法：在患者吸气开始瞬间提高呼吸机吸气压力或送气容积，或借助球囊送气，通过气流冲击将气囊上滞留物送入口腔后，再经口吸引清除。气流冲击法来源于针对气管插管患者的临床研究，也可应用于不带气囊上引流管的气管切开患者，但此种方法同样有引起分泌物流入气道的风险，建议常规使用带气囊上引流管的气管切开套管。

3. 下气道分泌物管理：①及时清除气道分泌物，根据分泌物量调整吸引间隔；咳嗽反射差或纤毛功能障碍者，可使用支气管镜吸引；对管路漏气耐受性差的患者（如急性呼吸窘迫综合征、严重低氧血症等），可以使用密闭式吸引管。②增加气道分泌物流动性：使用呼气末正压使小气道保持通畅、增加吸入气体温度和湿度、使用祛痰药物、通过振荡气流/胸壁物理振荡/体位引流等物理治疗促进分泌物流动等。

4. 气道湿化管理：机械通气或气道分泌物较多的患者，吸入气体温度过低或湿化不充分，将导致纤毛功能障碍及分泌物难以清除。因此，所有气管切开患者均应进行气道加温加湿管理，充分湿润气道黏膜及分泌物，促进黏膜纤毛系统正常运动，稳定肺泡表面活性物质，避免低通气和继发感染。可根据分泌物量及黏稠度、负压吸引频率等选择湿化装置，包括人工鼻、加温湿化器或加热超声雾化器等。

5. 气管切开套管的气囊管理：气囊的作用是密封气道、固定套管等，既是机械通气实施所必须的条件，同时也可以减少声门下分泌物微误吸，减少VAP。气囊充分的注气及维持一定的压力对于良好地封闭气道非常重要，因此需常规监测气囊内压力及评估有无漏气。但是，气囊压力过高引起气管黏膜坏死性损伤是气管狭窄最主要的原因。当气囊压力超过30 cmH2O时，黏膜毛细血管血流开始减少，持续血流减少将导致气管黏膜缺血性损伤甚至造成气管壁坏死，因此大部分研究采取的注气后气囊内合适的压力为25~30 cmH2O。如气囊压力需超过30 cmH2O才能有效封闭气道，注意鉴别是否气囊壁有皱褶形成或套管/气囊直径过小等，必要时需更换套管。当患者进行吞咽进食训练、体位引流等容易发生分泌物微误吸时，可适当临时增加气囊压力减少微误吸。

（三）气管切开套管的更换

1. 气管切开套管更换指征：①常规更换：有学者认为套管定期更换可减少肉芽肿形成，减少VAP风险，但更换频率与预后之间的关联目前没有循证医学证据，频繁更换套管也有牵拉切开口、出血、增加意外事故的风险。2013年美国耳鼻喉-头颈外科协会建议外科手术气管切开患者术后至少3~7 d时、经皮扩张气管切开术后至少10~14 d时才进行首次更换，长期留置气管切开套管但无需机械通气的患者，如使用金属或塑料套管，可长期使用（>1年）但需每日清洗内套管。2018年法国ICU气管切开指南建议，如无局部感染、出血、需更换管径不同套管等特殊情况时，ICU内气管切开套管无需常规定期更换。但长期留置气管切开套管患者套管材质随着时间延长可能会变性或降解，大部分生产商建议气管切开套管在置管后约30 d左右需进行更换。②非常规更换：套管存在分泌物堵塞、漏气、破损或因病情需要须变更套管类型等情况下应随时更换。

2. 更换套管注意事项：①更换套管需在皮肤-气管瘘道成熟后进行，一般来说至少术后7 d以上；第一次更换套管的风险较后续常规更换要高，特别是对于颈部肥胖、气道解剖异常者。②气管切开套管更换操作需流畅迅速，以减少窦道塌陷和患者缺氧。③谨慎操作，以免气管切开套管误入前纵隔内，产生假性通道，导致皮下气肿、纵隔气肿、呼吸困难等。患者的体位至关重要，换管时患者应取仰卧位，肩部垫高使头后仰，颈前组织尽量拉直，使气管更贴近体表，置管时气管切开套管首先在冠状面与气管成90°角位置置入气管，而后向尾端旋转90°回复至正常置管方向，再将气管切开套管弯曲顺着气道方向置入气道。如遇阻力应及时退出重新评估气道。使用支气管镜监测气道内情况，或使用导引导管，有助于正确置管。④做好准备应对更换套管不顺利事件，预先配备面罩通气球囊、可视喉镜、经喉气管插管套件、小号或Mini型气管切开套管等物品，可辅助快速建立临时人工气道，保证患者通气，必要时需外科介入重新切开置管。